Sindrome da Violência Familiar



O Autor
Doutor Médico Patrício Teixeira Leite
Especialista em Medicina Geral e Familiar

Introdução
O Sindrome da Violência Familiar é também chamado de violência doméstica e por vezes violência de género ou violência contra a mulher. A agressão e violência são formas de comportamento primitivas existentes em quase todas as espécies de seres vivos e muitas são as teorias explicativas. Nos seres humanos e no âmbito dos agregados familiares, a violência doméstica tem sido tratada por mecanismos legais, de tal ordem que, por força de lobbis feministas e de partidos politicos, que vêm nisso vantagem politica, a violência doméstica é considerada um crime público capaz de conduzir à prisão. Assim, a derrotada no jogo da violência doméstica ("normalmente a mulher") é, na moldura penal, comparada a uma criança menor ou particularmente indefesa, em razão de idade, deficiência ou doença, que está ao cuidado, á guarda, sob a responsabilidade da direcção ou educação, ou a trabalhar ao serviço do agressor ("normalmente o homem"). Apesar da nossa ausência de formação juridica, cumpre-nos informar que a doutrina jurídica subjacente a esta lei vai ao encontro de uma mulher infantilizada, sem emprego remunerado, que cuida do lar e dos filhos e, por isso, dependente totalmente do marido, em termos económicos, o qual a maltrata ao lhe infligir maus tratos físicos ou psíquicos. Verifica-se, no entanto, que a quase totalidade das mulheres, que aderem ao jogo competitivo, designado por, violência doméstica, têm empregos bem remunerados e frequentemente ganham ordenados superiores aos dos maridos concorrentes, nesse jogo da violência. A estrutura legalista que usa a força da lei e do estado para em termos penais, usar da violência do estado, contra o homem, alegado agressor, não tem dissuadido a violência doméstica. Por outro lado os maridos quando, de facto agridem as suas esposas, de um modo geral denunciam a sua violência e entregam-se ás autoridades, como que a pedir para serem condenados. Mais, organizações internacionais de saúde; as várias associações de médicos de todos os paises desenvolvidos e inclusivamente a Organização Mundial de Saúde têm dado maior relevância á violência doméstica como um problema de saúde e não como um problema legal. Também os avanços da medicina permitem agora explicar e erradicar a violência doméstica e familiar com tratamentos neuroquimicos e famacológicos. É assim que surge este Sindrome que passamos a descrever:
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Descrição
O Sindrome da Violência Familiar é um conjunto de sinais e sintomas mórbidos, manifestos por todo o agregado familiar e que são capazes de gerar sofrimento e lesão bio-psico-social nos seus membros constituintes. Este sindrome desestabiliza toda a dinâmica tipica do grupo familiar conduzindo frequentemente a fenómenos de 'bode expiatório' em que um dos elementos familiares, normalmente o homem, é irracionalmente identificado como o responsável pela desestabilização e sofrimento da familia; assim, ao 'bode expiatório' é erróneamente atribuido um comportamento violento tendente a dominar e controlar os outros. Tem-se verificado que o elemento da familia designado por violento, normalmente não deseja o poder mas apenas responde a comportamentos expressos ou implicitos, dos outros constituintes familiares, que lhe geram impulsos agressivos e violentos que ele não consegue impedir.
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Epidemiologia
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Etiologia e factores de riscoAs lesões cerebrais resultantes de traumatismos, isquémias, tumores cerebrais, infecções como encefalites, ainda que ligeiras, são causas potenciais, capazes de gerar pessoas violentas. Descargas eléctricas anómalas, nos circuitos neuronais, que podem ou não estar associadas a epilepsia do lobo temporal, mas também em outras áreas subcorticais, como o sistéma limbico; produzem ataques agressivos e comportamentos violentos muitas vezes súbitos e inesperados dependendo da intensidade do estimulo eléctrico. A defeciência e atraso mental profundo em crianças, as perturbações autisticas e os vários tipos de demências estão frequentemente implicadas na génese de comportamentos violentos com agitação, irritabilidade, hostilidade e perca do controle dos impulsos. As disfunções hormonais com elevação da testosterona têm estado implicadas em comportamentos violentos por vezes dificeis de diagnosticar. É por alterações neuroquimicas que mais comportamentos violentos são encontrados em pessoas "normais" que por vezes ocupam dos mais altos cargos sociais. Assim, sabe-se que a neurotransmissão serotoninérgica está comprovadamente relacionada com comportamentos impulsivos e incontroláveis cuja violência se pode voltar contra o próprio ou contra os outros elementos da familia. Os neurotransmissores do sistéma noradrenérgico estão associados a comportamentos violentos e inclusivamente ao suicidio. O sistéma dopaminérgico está também implicado na agitação psicomotora e outras formas de violência associadas ou não a delirios. Sabe-se também que os neurotransmissores colinérgicos e gabaérgicos além das suas relações com as estruturas cógnitivas se associam a comportamentos violentos em certas patologias neuropsiquicas com transmissão heredofamiliar. Além das componentes traumatológicas, histopatológicas, neuroquímicas e bioneurofísicas já enunciadas; também a componente sóciocultural com a educação para a violência promovida nos meios de comunicação, os antecedentes pessoais de abuso e violência sofridos na infância e ao longo da vida são factores de risco ou etiológicos promotores de mais violência. A violência gera violência e inclusivamente a violência que as pessoas sofrem nos tribunais, por vezes injustamente, é geradora de mais violência. Somos de opinião que o tratamento médico, já disponível, deve substituir os julgamentos e punições impostos aos homens, pelos tribunais, nas situações de violência familiar.
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Patologia
Auto-agressão e violência contra o próprio
A auto-violência tem uma componente interna em que o individuo tem ideias e pensamentos, em que acredita, de autodesvalorização e de que não tem valor ou que vale menos do que os seus semelhantes. Esta componente relacionada com uma baixa auto-estima tem uma relação intrinseca com um fraco ou inexistente amor próprio. Assim, o individuo simultâneamente acredita que não tem valor, ou que o seu valor é muito baixo, e por isso não gosta de si próprio. Como não gosta de si próprio vai ter pensamentos e comportamentos autodestrutivos.
Violência contra criânças
A violência contra as crianças surge frequentemente no seio de familias disfuncionais em que os pais receberam educação tendente a admitir comportamentos violentos contra crianças como forma de as educar.
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Manifestações clinicasAuto-agressão e violência contra o próprio
Verifica-se auto-agressão sempre que o individuo adopta pensamentos, sentimentos ou comportamentos que o privam de se sentir bem, sem daí retirar qualquer ganho futuro. Há, nestes doentes, como que uma orientação, mais para o sofrimento do que para a saúde. A auto-violência pode-se manifestar por pensamentos e sentimentos de autodesvalorização, falta de amor próprio e de inferioridade relativamente aos semelhantes. O auto-agressor adopta comportamentos autodestrutivos caracterizados pelo assumir de riscos inúteis, como por exemplo, conduções perigosas, diétas restritivas, alcoolismo e outras toxicodependências mas também se verifica frequêntemente autoviolência manifestamente declarada com automutilações de orgãos ou tecidos ou mesmo tentativas de suicidio e morte. Quando há um auto-agressor na familia, esta frequentemente gira em torno desse doente, sempre com receio de que o acto mortal ocorra. Os sentimentos de ambivalência familiar oscilam entre raiva e ódio desse auto-agressor pelo mêdo permanente que ele causa á familia ou condescendência e pena pelo sofrimento manifestado.
Violência contra crianças
As manifestações clínicas da violência contra as crianças podem-se manifestar por negligência, em que a ou as pessoas adultas responsáveis por cuidar da criança se demitem dessa responsabilidade e a criança manifesta sinais de fome, descuido de higiene e desenvolvimento saudável ou mesmo interacções infantis com outras crianças ou adultos tipicamente subdesenvolvidos para o estadio do desenvolvimento infantil. Do ponto de vista dos maus tratos infantis, a criança pode surgir com escoriações, hematomas, queimaduras, fracturas e outras lesões que não se podem explicar por quedas ou acidentes normais para as crianças dessa idade.
Violência contra adultos
A violência contra adultos pode ser exercida contra o parceiro, conjuge ou companheiro ou também contra qualquer adulto, que vivendo na mesma familia, revele incapacidade em se defender adequadamente. Tem uma vertente psicológica em que são verbalizadas palavras ou comportamentos tendentes a que o receptor de tais mensagens se sinta verdadeiramente desvalorizado e infeliz. Normalmente quem agride o outro por palavras ou comportamentos simbólicos, por intermédio da convivência intima, sabe bem quais as palavras ou comportamentos que deve usar, e o momento oportuno, para que o outro se sinta infeliz. A violência psicológica contra o companheiro é mais um atributo da mulher; talvez por esta ao longo da evolução filogenética, têr desenvolvido melhores capacidades mentais e de dissimulação em face da maior força fisica do homem. A violência psicológica contra o companheiro causa danos irreparáveis. A violência corporal manifesta-se mais nas mulheres, normalmente por escoriações, hematomas etc. Normalmente a mulher, por força da sua capacidade de dissimulação e manha, tende a exacerbar os sintomas fisicos que também usa para tentar causar remorsos ao agressor. Quando o resultado da violência doméstica é a morte, esta tende a ser por envenenamento do marido ou companheiro causada pela mulher; ou então por morte com armas de fogo se causada pelo homem.
Violência contra idosos
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Diagnóstico
Consideramos patognomónico de Doença da Violência Familiar, quando o designado elemento violento ou " bode expiatório" declara ao seu médico que tem exercido violência egodistónica, para com elemento ou elementos da familia, e com essa declaração não obtém ganhos secundários.
Reconhecemos que na grande maior parte dos casos de Doença da Violência Familiar, não se consegue atingir a semiologia patognomónica pelo que os dados anamnésicos, da história pregressa, do exame objectivo e de exames complementares de diagnóstico devem ser cuidadosos.
Quando qualquer pessoa da familia se declara vítima de violência familiar, por recurso aos tribunais, médicos, familiares, vizinhos ou outros; torna-se fácil colocar a hipótese do sindrome de violência familiar. No entanto para melhor esclarecer essas hipóteses, recomendamos que o elemento, tido por agressor, tenha dados anamnésicos e de história pregressa capazes de auxiliar a melhor esclarecer essa hipótese. Assim, entendemos que qualquer potencial agressor, normalmente o homem (já que este é quase sempre o acusado em tribunal) deve, para sua defesa, ao sentir o mais pequeno melindre da mulher, recorrer ao médico e se for caso disso, declarar a este que, contra sua própria vontade se sentiu compelido a agredir a mulher ou companheira; que sente intensos remorsos ou sentimentos de culpa por essa agressão, mas que não foi capaz de resistir ao impulso agressivo. Que ama a esposa ou companheira e que acha irracional como foi ele a origem de tal violência contra uma pessoa que ama e adora. Que se submeterá a todos os exames auxiliares e tratamentos médicos necessários para erradicar essa violência. Deverá de seguida seguir rigorosamente as indicações do seu médico no que diz respeito aos exames auxiliares de diagnóstico e tratamento médico, mas se não se sentir apoiado deve procurar outro ou outros médicos, sempre que possivel, do serviço nacional de saúde, para terminar com esse problema de violência familiar, que mais cedo ou mais tarde vai acabar nas barras do tribunal, com a condenação do homem, por um acto do qual ele não é responsável.
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Diagnóstico diferencialVárias são as patologias médicas e cirurgicas, capazes de gerar agitação psico motora, irritabilidade, instabilidade emocional e comportamental, impulsividade explosiva, variações bruscas do humor, agressividade e violência. Não as conseguimos enumerar todas, mas passamos a referir algumas que conhecemos, as quais pela sua cronicidade geram comportamentos violêntos na familia, repetidos ao longo do tempo o que fácilmente se confunde com violência doméstica ou Sindrome da Violência Familiar.
São elas:
Tumores cerebrais
Epilepsia do lobo temporal
Traumatismo crâneo encefálico ou lesão do sistema nervoso central
Encefalopatias de origem respiratória
Defeciências mentais ou demência
Perturbação de personalidade borderline ou antissocial
Algumas perturbações da ansiedade
Algumas perturbações do humor ( Distímia)
Esquizofrenia- sobretudo paranoide e catatónica
Perturbação de hiperactividade com défice de atenção
Abuso de substâncias como álcool, barbitúricos, anfetaminas, alucinogéneos etc.
Doenças degenerativas
Porfiria aguda intermitente
Doenças metabólicas ( Hipoglicémias, Doença de Wilson)
Algumas perturbações endócrinas ( Hipertiroidismo, Doença de Cushing, Doença de Adison, Hipotiroidismo, Insuficiência hipofisária anterior global, Hiperparatiroidismo)
Alguns doentes maniformes
Amok
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Exames Auxiliares de Diagnóstico
Os exames auxiliares de diagnóstico têm por finalidade ajudar a confirmar, ou infirmar, as hipóteses diagnósticas aqui consubstânciadas no diagnóstico diferencial. Hipóteses essas que não foram passiveis de ser testadas durante a história e observação clinicas.
De um modo geral, e para não sermos exaustivos pensamos que pelo menos os exames a pedir, a fim de esclarecer as várias hipóteses etiológicas do Sindrome da Violência Doméstica, seriam:
Para ajudar a esclarecer o estado geral do doente e algumas doenças metabólicas:
Hemograma com plaquetas
Bioquimica sangue
Urina II
Rx do Tórax ( para contribuir no esclarecimento de eventual encefalopatia de origem respiratória ou outras doenças sistémicas)
ECG ( porque pode haver necessidade de utilizar fármacos contra a violência doméstica que interferem no coração)
EEG ( porque pode haver alguma forma de epilepsia)
Testes para os vários tipos de tóxicodependências a quimicos
Testes para os vários tipos de perturbações hormonais
Testes para doenças reumáticas e sistémicas
Testes para doenças infecciosas capazes de envolver o sistema nervoso central
Outros testes considerados necessários e aqui não referidos.
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Tratamento
Trata-se de um síndrome, portanto um conjunto de sinais e sintomas, cujas etiologias podem ser múltiplas e variadas. A marcha diagnóstica deve avançar do Diagnóstico Sindromático para o Diagnóstico Etiológico e quando este último é possivel, então o tratamento será dirigido para erradicar a causa da violência nessa familia em concreto. Nem sempre se consegue descobrir a etiologia, assim passamos a descrever alguns fármacos e tratamentos com eficácia comprovada no combate ao Sindrome da Violência Familiar:
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1-Os neuroléticos(clorpromazina, haloperidol, levomepromazina, sulpiride, etc.) são psicofármacos que têm grande utilidade nas situações de agitação severa, grave agressividade e comportamentos violentos. Os neuroléticos não são a cura própriamente dita mas dão uma sensação de indiferença, dose dependente, até certos limites, para a sintomatologia psicótica mas também para comportamentos impulsivos agressivos e de agitação, quer os resultantes de perturbações mentais quer de perturbações orgânicas.
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2-Os antipsicóticos atipicos, também referidos como novos antipsicóticos ou antagonistas da dopamina e serotonina( risperidona, olanzapina, clozapina, etc.) têm revelado alta eficácia em patologias por vezes renitentes a outros fármacos. O seu emprego varia desde o combate a comportamentos impulsivos, agressivos e violentos associados a perturbações psicóticas até á violência resultante de vários tipos de patologias como demências, perturbações autisticas, perturbação de hiperactividade com défice de atenção e muitas outras.
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3-Os inibidores selectivos da recaptação da serotonina (fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina, citalopran, etc.) revelam grande eficácia no autocontrolo de comportamentos heterodirigidos, impulsivos e agressivos. Além disso reduzem os sentimentos de culpa pelo que permitem assim quebrar o ciclo da violência no seio da familia. Antidepessivos, como os triciclicos(imipramina, desipramina, amitriptilina, nortriptilina, clomipramina, etc.) ou outros(venlafaxina,etc.), que actuem em mais do que um neurotransmissor, poderão têr eficácia acrescida em comportamentos de autoagressão (suicidio).
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4-A Buspirona, além das suas indicações na perturbação de ansiedade generalizada, tem também indicações para os sintomas de raiva e hostilidade. Efectivamente, a Buspirona pode reduzir a violência, agressão e ansiedade inclusivamente em pessoas com doença cerebral orgânica ou lesão cerebral traumática. Ela reduz ainda sintomas comórbidos com comportamentos de desafio e oposição, impulsivos e agressivos tanto em adultos como em crianças, inclusivé no espectro de doenças autisticas.
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5-A Carbamazepina é um anticonvulsivante e estabilizador do humor reportado em muitos estudos como eficaz no controle dos impulsos e comportamentos agressivos em pessoas não psicoticas de toda as idades. A sua eficiência faz-se sentir no controle crónico e preventivo da agitação e disrupções agressivas.
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6-O Litio é um fármaco, estabilizador do humor, bem conhecido no tratamento e prevenção dos episódios agudos associados a doença bipolar. No entanto ele tem sido usado para tratar muitos outros comportamentos violentos. A sua eficácia é maior para o tratamento de comportamentos violentos do tipo afectivo ou explosivo e menor quando a violência é do tipo planeado.
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7-O valproato pode ser efectivo para o tratamento da perturbação explosiva intermitente assim como as perturbações do controle dos impulsos (cleptomania etc.), ou outras situações de violência associadas a lesões orgânicas. O valproato pode efectivamente controlar a agressão física e verbal, a agitação e a perca do control sózinho ou em combinação com outros fármacos.
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8-Clonidina é um fármaco, agonista dos receptores adrenérgicos alfa2, designado para tratar a hipertensão arterial mas que também tem sido usado para tratar comportamentos agressivos em adultos e perturbações de agressão com hiperactividade em crianças.
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9-Os antagonistas dos receptores adrenérgicos beta, normalmente conhecidos como beta bloqueadores( propanolol, nadolol, pindolol, labetolol, atenolol, metoprolol, etc.) são fármacos designados para o tratamento da hipertensão arterial e algumas taquiarritmias cardiacas mas que têm sido usados com êxito no tratamento de comportamentos agressivos e violentos em pessoas com perturbações dos impulsos associados ou não a perturbações mentais ou orgânicas.
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10-As benzodiazepinas são fármacos ansioliticos que pela supressão da ansiedade e mêdo podem sêr prescritos como coadjuvantes em muitos tratamentos farmacológicos cuja finalidade é a erradicação de comportamentos violêntos no seio da familia.
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11-Há vários outros fármacos que se poderiam referir, no entanto disponibilizamos estes que, para além do tratamento etiológico, nos parecem mais representativos dos principais grupos farmacológicos.
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12-O acompanhamento psicoterapeutico sobre várias formas individual ou de grupo (grupo familiar) não deve ser utilizado isoladamente mas acreditamos constituir uma ajuda sobretudo para prevenir as recidivas. As psicoterapias familiares, sistémicas ou outras, parecem têr uma eficácia acrescida relativamente ás outras formas de psicoterapia. O acompanhamento da familia sofredora do Sindrome da Violência Familiar, realizado pelo respectivo Médico de Familia, é fundamental.
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13-Pensamos que para tratar efectivamente a familia sofredora do Sindrome da Violência Familiar o serviço deve ser reservado apenas para este fim, á semelhança do que se faz para tóxicodependentes, alcoólicos e outras. A equipa de tratamento deve sêr liderada por um médico especialista em Medicina Geral e Familiar que chamará os outros especialistas conforme as necessidades sentidas.
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14-Para efeitos do tratamento do Sindrome da Violência Familiar, não reconhecemos qualquer valor ás forças da lei nem á coerção da justiça.
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15-Reconhecemos que o sistéma júridico penal só deve interferir quando a Medicina Familiar claramente declarar que o caso concreto de violência doméstica não é susceptivel de ser tratado pela acção da medicina ou então beneficiaria com uma acção conjunta entre a medicina e a justiça ou finalmente, quando após várias tentativas de tratar um caso concreto a Medicina Familiar declarar que esse caso não é susceptivel de mais melhorias e ainda se verificar um certo nivel de violência residual que apenas pode ser removida pela acção da justiça.
Evolução
As perturbação de Violência Familiar, sob qualquer das formas: auto-agressão, contra crianças, adultos, idosos ou outros; tende a evoluir para a cronicidade.
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Complicações
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Prognóstico
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Prevenção
A prevenção tem por objectivos minimizar os efeitos nefastos do Sindrome da Violência Familiar, sobre a família como um todo orgânico mas também sobre os sub-sistemas familiares, como sejam o sub-sistema descendente(os filhos), o sub-sistema conjugal(os conjuges) e o sub-sistema ascendente(os pais dos conjuges). De acordo com a chamada história natural da doença definem-se níveis de prevenção:
Prevenção primária – segundo a qual o que interessa é evitar que a doença chegue a ocorrer e para isso identificam-se os vários factores etiológicos presentes na comunidade e que se tornam em factores de risco quando as pessoas a eles são expostas. Neste nível de prevenção é habitual fazer-se educação para a saúde, assim a informação sobre violência doméstica é muito importante. É importante informar-se a comunidade que não há agressores e vítimas mas ambos são vítimas de uma doença com tratamento médico e que até tem cura. Neste Síndrome da Violência Familiar é importante informar que o habitualmente designado agressor, mais não é que um bode expiatório em que grupos de interesse, feministas e grupos políticos procuram tirar dividendos e captar votos do eleitorado á custa da PERSEGUIÇÃO E PRISÃO DE HOMENS DOENTES que não têm culpa de a sua doença se manifestar por violência, como no passado distante ocorreu com a CAÇA ÁS BRUXAS que mais tarde se veio a verificar tratar-se de mulheres com perturbações mentais. Entretanto os comportamentos de violência em família, não devem ser considerados crime mas também não devem ser encorajados; devem mesmo ser moralmente censurados pela familia, vizinhos, amigos e comunidade en geral. A procura do Médico de Familia, para este tipo de comportamentos, deve ser encorajada. A justiça e a força coerciva da lei penal devem ser usadas apenas para conduzir ao Médico de Familia e respectiva equipa médica, as familias sofredoras de violência familiar, quando estas, de outro modo, se recusam ao tratamento médico.
Prevenção secundária - o diagnóstico do Sindrome da Violência Familiar deve ser tão precóce quanto possível. Assim, é importante que os médicos estejam preparados para as mais súbtis manifestações clínicas desta doença, mas também outras pessoas como os professores, conselheiros e mesmo outros elementos da comunidade em geral devem saber reconhecer os sintomas, aconselhar e enviar imediatamente ao Médico de Família essa familia doente a fim de efectuar o diagnóstico e iniciar o tratamento tão precócemente quanto possivel.
Prevenção terciaria e reabilitação - Na sequência do tratamento como aqui descrito, deve-se procurar, se possível, evitar fragmentação da família. Esta após o tratamento deve regressar á comunidade onde será reinserida, sem estigmas e sem qualquer tipo de discriminação, sendo apenas considerado que essa familia teve uma doença, que cursava com sintomas de violência, da qual recuperou ou está em vias de recuperação e, para isso, precisa de acompanhamento médico, o que é feito pelo seu Médico de Família, á semelhança de tantas outras doenças.
Conclusão
Consideramos que a visão júridica e legalista da violência doméstica pouco ou nada tem contribuido para erradicar esta patologia familiar. É também sabido que a metodologia do estado de direito, neste caso particular, usa da violência do estado para combater a violência na familia, o que ainda agrava mais, o dano imposto á família sofredora. Sabemos que há técnicas médicas e clínicas muito mais eficazes, do que as legais, que o não são, no combate a esta patologia familiar. Somos pois de opinião, que a medicina deve substituir a justiça no combate ao sindrome da violência familiar. Este é um trabalho de investigação, incompleto mas em constante aperfeiçoamento, que procura o auxilio do método clínico, na erradicação da violência familiar.